Мои заметки О родах

О вагинальных осмотрах на раскрытие шейки матки

Автор: Мария Коноваленкова

Мое отношение к вагинальным осмотрам на раскрытие шейки матки не однозначно.

С одной стороны, осмотр на предмет раскрытия шейки матки может дать акушерке и рожающей женщине очень ценную информацию, которая может существенным образом повлиять на дальнейшее ведение родов. С другой стороны, эта рутинная зачастую процедура может повлечь за собой целую вереницу явлений, нарушающий естественный ход родов, и увеличить риск инфекции.

Не редки ситуации, когда женщина, да и акушерка, обе, могут быть введены в заблуждение динамикой родового процесса и его эмоциональной драматичной интерпретацией роженицы. Так например, женщина может испытывать достаточно частые, сильные, регулярные схватки хорошей продолжительностью ( скажем одна минута или даже дольше) и коротким интервалом, к примеру, каждые 2-3 минуты. Женщина активна, она мычит, рычит, тяжело дышит. Такая картина продолжается несколько часов. Не сложно предположить в такой ситуации, что женщина находится где-то в активной стадии родов и потужной период с рождением совсем близко. Акушерка поддерживает женщину в ее состоянии, подбадривает словами о том, что впереди осталось не много. Все в ожидании. Но потуги не приходят. Не приходят ни через час, ни через 6-10. Акушерка принимает решение сделать вагинальный осмотр и обнаруживает вместо ожидаемых 5-6 см (как минимум) раскрытие в 2 см , а то и меньше. Разумеется, женщина к этому моменту вымотана, как физически, так и эмоционально. Но продолжать роды в том же темпе не имеет смысла. В подобной ситуации всем прежде всего необходимо услышать и принять “суровую” правду. Правда эта вовсе не говорит о “слабой родовой деятельности” или еще какой подобной ерунде. Степень раскрытия шейки матки — лишь голый клинический факт. И еще есть факт того, что ожидания всех участвующих в родах на этот момент были преувеличены. Самой лучшей дальнейшей стратегией в такой ситуации будет сообщить женщине, как есть, клинические наблюдения о раскрытии, дав понять, что она лишь в самом начале “пути”, а вовсе не вблизи кульминации, и предложить ей продолжительный отдых. Лучше всего в лежачем положении. Если большее раскрытие шейки матки не случилось за все эти продолжительные часы изнурительной “работы”, лучше всего поменять тактику, прислушаться к реальным нуждам организма роженицы, а нее эмоциональным интерпретациям происходящего. Как бы сухо, черство, жестко это ни звучало.

Как правило, отдохнув, приняв душ, почистив зубы, перекусив, женщина сама через какое-то время “переключается”, возможно, отчаивается, иногда злится, как бы там ни было, что-то меняется внутри, начинается новый мотив, новый этап и процесс сдвигается, как казалось ранее, с места.

В таком сценарии, отказавшись совсем от вагинального осмотра, можно было бы довести роженицу до сильнейшего изнеможения, отека шейки матки и напрасной затяжной компрессии плода. Подобное “ведение” родов легко может привести к операционному вмешательству, родовым осложнениям для ребенка — всего того, чего в действительности можно было бы избежать.

С другой стороны. Я против рутинных вагинальных осмотров, положенных “по протоколу”. Например, в клинике Буми Сехат, при поступлении женщину, как правило, осматривают на предмет раскрытия, и в случае небольшого — оставляют в покое. Я почти никогда не делаю этого первичного осмотра, так как большого смысла в нем не вижу. Если это женщина, которая пребывает преимущественно “в своей голове” и ее буквально терзает вопрос “ну какое же там раскрытие?”, возможно, ее и стоит осмотреть и дать ей знать. Для чего ее мучить ее пытливый ум еще больше? Если же это женщина, у которой налажен чуткий контакт с телом и малышом, если она физически и морально крепка — то для чего ей этот осмотр? Родит она через час — хорошо. Родит через 10 — тоже хорошо.

Бывает и так, что женщина пребывает в родовом процессе уже несколько часов и порядочно измучена, и потому думает и очень надеется, что “развязка” близка, что остался буквально час-два и все. Но тут акушерка или врач ей говорят, “хмм… милочка, у вас 2-3 см раскрытие…Вы молодец! Продолжайте в том же духе!” В такой момент, я помню сама, хочется разрыдаться от отчаяния в сердцах… От этой новости все буквально опускается и роженица по-настоящему, глубоко расстраивается, когда-то даже и отчаивается. Подобные переживания могут еще более замедлить процесс рождения.

Что тревожит меня больше всего в контексте вагинальных осмотров, а ведь их может быть не один или два, их может быть шесть или больше, так это создание риска маточной инфекции для роженицы, и заражения тем малыша в том числе. Почему и от куда берется такой риск?

Бактериальная флора, которая живет прекрасно в нашем влагалище, как здоровая среда, является патогенной флорой для области шейки матки и самой матки и появляться там она никак не должна, чтобы своим внедрением не спровоцировать воспалительный, инфекционный процесс. А при вагинальном осмотре, мы пальцами, как на лифте, поднимаем вверх всю влагалищную флору, которая чужда среде шейки и матки. Это происходит даже тогда, когда мы используем стерильные перчатки.

Если роженица хорошо держится и справляется со схватками  для чего нужно смотреть, раскрылась ли ее шейка или нет? В чем смысл этого осмотра? Ну и что, что не раскрылась? Ну и что, что раскрылась? Ведь роды это цепочка, программа, настолько тонкая и филигранная, как мозаика мелкая, в которой пока не сойдутся вместе все детали, следующего действа не произойдет. И не стоит полагать, будто при максимальном раскрытии женщина должна родить в ближайшие час-два. Да, действительно, в роддомах есть протокол, который дает роженице лишь два часа на потужной период, после которого в ход идут акушерские манипуляции. Но действительно ли женщины кому-то это «должны»? Как можно подогнать всех настолько под одну гребенку, дав лишь два часа на потуги? Каждый организм индивидуален. Как мы можем этим настолько пренебрегать? Каждая женщина имеет право и должна рожать в режиме своих собственных внутренних ритмов.

Весь медицинский мир весьма напрасно чрезмерно сфокусирован на раскрытии шейки матки, будто в родах именно она в центре внимания. Друзья, раскрытие шейки матки, в действительности, далеко не так важно, как эффективность маточных сокращений. За счет этих сокращений в матке утолщается и выстилается сильное маточное дно — самый верхний мышечный сегмент. И до тех пор, пока дно матки не будет сформировано должным образом, ребенка не родить. Ну или, возможно, в жутких напрасных муках и потугах, когда измучена роженица и на малыша обрушены колоссальные давление и стресс.

Зачастую бывает так, что женщина «раскрылась» максимально, а родить все же «не может». Да просто не готова еще, не время. А ей вся смена бодро прикрикивает одно: «Тужься! Тужься! Давай сильнее». Будто главный врач сейчас на самолет опоздает. Будто ребенок должен вывалиться наружу сам, как только произойдет максимальное раскрытие шейки матки. Не тут-то было. Почему мы забываем о том, что помимо мягкой шейки матки, малыш должен преодолеть еще и родовые пути, кости таза?.. Я присутствовала не раз на родах, когда раскрытие у роженицы достигало максимального, но при этом тужилась она мучительно 4-5 часов. А то и вовсе, рожала в муках еще больше суток. Это напрасные, не всегда оправданные изнурительные усилия… Подобная ситуация может сложиться тогда, когда головка малыша, даже при полном раскрытии шейки, находиться еще достаточно высоко для того, чтобы у женщины появились естественные рефлекторные потужные усилия. (О естественных потугах можно прочесть здесь) На подобное течение родов может влиять и положение плода и физиологические особенности таза роженицы, и еще ряд факторов. Что делать в такой ситуации? Дать маме и ребенку время. Дать ребеночку время с тем, чтобы косточки его черепа смогли оптимальным образом сложиться так, чтобы пройти родовые пути. Дать время роженице с тем, чтобы постоянно вырабатываемый гормон релаксин дошел до нужных мест, позволив диаметру ее таза подстроиться под формы и размер головки плода. Это и есть сложнейшая филигранная обоюдная работа систем мамы и малыша, которые миллиметр за миллиметром буквально подстраиваются друг под друга, чтобы преодолеть невероятно трудный путь, хоть и, казалось бы, всего в несколько сантиметров! Для этого и нужно время.

Поэтому, значительно важнее в родовой активности, это эффективность маточных сокращений. А вовсе не диаметр раскрытия. Ведь это не шейка матки удерживает ребеночка в утробе матери. Шейка матки — это мягкая соединительная ткань, где процент гладкой мускулатуры составляет порядка 7-8%. Поэтому назначения эпидуральной анестезии при “ригидной” шейке мне совершенно не понятны. Врачи убеждены, что эпидуральная анестезия действует по принципу спазмальгетика, смягчая мышцы. Но только шейка это совсем не мышца, не сфинктер, каковой ее многие считают. Это орган преимущественно соединительной ткани. И механизм ее раскрытия имеет совершенно иную био-химическую природу, нежели обычное расслабление мускулатуры. В обратном случае, наука уже давно бы выступила с пилюлей-спазмальгетиком, которая бы быстро и эффективно решала вопрос замедленного раскрытия. Маточные сокращения — вот, что выстраивает сильное плотное дно матки, которое потом, как сильная рука, выводит малыша на свет, буквально выталкивает его наружу. Так же, как мы толкаем своей рукой подушку по кровати. А эффективность схваток можно обеспечить, я уже описала в одном из постов (читайте здесь) «правильной» средой, подготовкой к родам, верным настроем и чуткой поддержкой. Такая среда, которая могла бы обеспечить женщину оптимальным гормональным балансом между системами эндорфинов, окситоцина и группой адреналиновых гормонов.