Мои заметки О беременности

Резус-фактор. Что это такое, о чем нужно знать?

Автор: Мария Коноваленкова

Беременные мамы с отрицательным резус-фактором. Что это такое, о чем нужно знать?

Начну с того, как дифференцируются группы крови.

В нашей крови есть красные тельца, клетки особого назначения — эритроциты. На поверхности этих клеток находятся весьма специализированные белки: антигены. У каждого человека присутствует свой определенный набор антигенов (я буду говорить не в Российской аббревиатуре, но она соответственна: I, II, III и IV): антиген A, антиген B, AB те есть в наличии и белок A и B, и еще есть O, что означает, что эритроциты этого человека не имеют ни того ни другого белка.

На картинке эритроциты. На поверхности одних есть треугольной формы антигены группы А. На других - антигены группы В, круглой формы. Есть так же эритроциты, где есть и те и другие антигены, это группа крови AB. Ну и группа O, у которой нет вообще ни одного из этих антигенов.

На картинке эритроциты. На поверхности одних есть треугольной формы антигены группы А. На других — антигены группы В, круглой формы. Есть так же эритроциты, где есть и те и другие антигены, это группа крови AB. Ну и группа O, у которой нет вообще ни одного из этих антигенов.

Антигены, или белки особого назначения, эритроциты и кровь в целом, это все игроки одной команды: нашей иммунной системы. Набор этих белков или их отсутствие необходимы системе для определения «вражеского вторжения». Именно их наличие может спровоцировать защитный ответ иммунной системы. Так к примеру, при переливании крови, именно эти специализированные белки определят, подходит ли системе тип новой предложенной крови, или же это неизвестный «враг», которого жизненно необходимо атаковать. Атакуют так называемые антитела. Это тоже белки. У человека группы крови A, могут вырабатываться только антитела B, потому как А — это родственная группа крови. У носителя группы крови B могут быть выработаны только антитела A. Вот у носителя группы крови AB не может быть ни тех, ни других антител! Носители такой крови являются универсальными «приемниками» крови. Носители же группы крови O, могут вырабатывать и те и другие антитела, то есть и А и В, так как у самих нет никаких антигенов. Эти люди являются универсальными донорами.

 

Теперь про Rh фактор. Все еще проще. Резус-фактор, Rh — это тоже специализированный белок на поверхности эритроцитов. И есть всего два типа: люди, у которых есть это белковое соединение — они имеют положительный резус, Rh+; и есть те люди, у которых этого белка нет просто-напросто, Rh-. В контексте защиты системы здесь происходит то же самое, что я описала выше. Те люди, которые имеют резус-фактор ( те Rh+) не могут производить антител, настроенных на разрушение резус-фактора, которые иными бы словами были призваны защищать от вторжения «иноземца». А вот носители отрицательного резус-фактора могут вырабатывать антитела, положительные антитела.

В случае если у женщины нет резус-фактора, т.е. если она Rh-, а партнер имеет Rh+, есть существенная вероятность, что их общий ребенок унаследует резус-фактор отца. Как правило, первая беременность у женщин с Rh- и малышом с Rh+ проходит благополучно и без каких-либо осложнений. Известно, что беременная женщина и ее плод имеют две разные изолированные кровеносные системы. Все необходимые питательные вещества, гормоны, медицинские препараты (по сути, любые химические вещества) проходят фето-плацентарный барьер и попадают в кровеносную систему плода, но кровь матери и ребенка при этом не смешивается! А, значит, у системы беременной женщины нет повода для «аллергической» реакции на «инородную», незнакомую кровь.

Но с первыми родами ситуация чуть усложняется, так как в момент отделения плаценты происходит небольшое, но достаточное смешение крови матери и ребенка. Кровь ребенка с положительным резусом проникает в систему матери, где начинают вырабатываться антитела, призванные разрушить инородные эритроциты крови ребенка. Все инородные эритроциты будут разрушены, но антитела так и останутся в системе женщины до последующей беременности. Это долгосрочная программа. И вот если вторая беременность будет опять с плодом Rh+, здесь то и может возникнуть РЕЗУС КОНФЛИКТ. Эта ситуация более, чем серьезная.

На этой картинке грустная ситуация, когда организм женщины посылает плоду свои антитела. Он их не специально посылает. Просто эти белковые соединения - структуры такие маленькие, что могу пробраться через плацентарный барьер плода. И проникнув в систему кровоснабжения плода эти антитела начинают свою разрушительную работу, нацеленную на уничтожение "Инородного" плода.

На этой картинке грустная ситуация, когда организм женщины посылает плоду свои антитела. Он их не специально посылает. Просто эти белковые соединения — структуры такие маленькие, что могу пробраться через плацентарный барьер плода. И проникнув в систему кровоснабжения плода эти антитела начинают свою разрушительную работу, нацеленную на уничтожение «Инородного» плода.

Резус-конфликт (или иначе резус-сенсибилизация), как раз чаще всего и возникают во вторую-третью беременности. В первую беременность материнский организм только познакомился с резус-антигеном ребенка, которого у нее самой нет. При этом вырабатываются антитела класса М (IgM). Они не способны проникать через плаценту к малышу (слишком крупные), поэтому при первой беременности все, как правило, проходит хорошо. В ходе второй беременности могут появиться уже антитела другого класса, класса G (IgG). Они более мелкие и проникают к плоду через фето-плацентарный барьер. Эти антитела могу разрушать эритроциты плода, что и ведет к гемолитической болезни (это когда красные тельца разрушаются быстрее, чем происходит их восполнение в системе плода). Но и во вторую беременность их может быть не существенное количество. Важно учитывать, что каждые роды увеличивают степень контакта крови матери с кровью плода и увеличивают сенсибилизацию. Поэтому бывает и так, что только к третьей беременности имунная система мамы уже готова вырабатывать антитела сразу и много, несмотря на благополучные предыдущие беременности и роды.

После 20-й недели и вплоть до родов контакт с эритроцитами плода через плаценту нарастает. В связи с эти рост антител может дать скачек лишь к концу II-го триместра.

Что делать, если беременность первая, и Вы еще не знаете, какой резус-фактор у Вашего малыша?

Если резус у него отрицательный, то нет повода для волнения, у Вас родственные факторы. Но поскольку Вы не знаете, как там у него и что, то нужно в первую беременность избежать таких мероприятий, как: травмы живота (удары, пинки, сильные падения, сотрясения), операции, переливание крови, генетические скрининги с проникновением в околоплодный пузырь плода, чтобы избежать возможного смешения крови.

После родов из пуповины новорожденного можно взять кровь на определение группы и резус фактора. В том случае, если малыш родился с Rh+, нужно сделать забор и крови у мамы на определение количества клеток крови ребенка в ее системе. Исходя из полученных значений, в течение 72 часов рекомендована определенная доза иммуноглобулина, который подавит процесс выработки антител, как ответ на появление положительного резус-фактора в крови женщины. На самом деле протокол, обуславливающий временные рамки в 72 часа, имеет под собой очень сомнительную историю, поэтому инъекция иммуноглобулина может быть введена и позже. Иммунологи утверждают, что имунный ответ женщины (выработка антител) не наступит до тех пор пока селезенка женщины не «распознает» клетки плода. Этот процесс может занять недели. В странах развитых всем подряд этот укол не ставят. Мгновенно после рождения у новорожденного из ПУПОВИНЫ берется кровь на определение резус-фактора. И только в том случае, если малыш является носителем «положительного» антигена роженице предлагается укол. Укол иммуноглобулина «в профилактических целях» матерям детей с отрицательным резус-фактором не имеет НИКАКОГО смысла.

Так что если у Вас рождается малыш с отрицательным резус-фактором, все замечательно! Вторая беременность пройдет тоже хорошо. Хоть титры на антитела все же стоит сделать. Если у Вас родится «положительный» малыш, укол после родов рекомендован. И так же рекомендован мониторинг титров на антитела в последующей беременности.

Если у женщины с отрицательным резусом рождается «положительный» ребенок, и во второй беременности анализ на титры показывает наличие антител на Rh+ делать инъекции имуноглобулина уже нельзя. В такой ситуации необходимо наблюдать за состоянием плода. Из рекомендаций, данных на Webmed.com:

  • Если у плода наблюдается слабая форма анемии, возможно, ему не понадобится вообще никакого лечения в пренатальном периоде;
  • Если состояние анемии усугубляется, возможно, самым безопасным решением для здоровья ребенка будет преждевременное разрешение родов, и последующее переливание крови.
  • Если у плода уже развилась тяжелая форма анемии, то возможен вариант внутриутробного переливания крови, которое позволит поддержать удобоворимое состояние до момента безопасного разрешения родов.
    http://www.webmd.com/baby/tc/rh-sensitization-during-pregnancy-topic-overview?page=3

Еще в начале 20-го века была не редка история, когда у женщины, к примеру, было 6 беременностей. И, казалось бы, все были здоровы. Но по каким-то причинам второй малыш погибал внутриутробно и, скажем, 5й. По, казалось бы, не известным причинам. Возможно, дело обстояло в резус-конфликте. У такой женщины первый ребенок мог быть «положительным». Но раз беременность первая, то все прошло хорошо. Второй, тоже оказавшийся «положительным» малыш погибал внутриутробно от резус-конфликта. Третий и четвертый малыши могли быть «отрицательными» , что опять повлияло бы на благополучный исход. А вот пятый мог бы быть опять «положительным», потому и не «дошел».

Итак, если Вам известно, что Вы являетесь носителем отрицательного резуса, и анализы крови в текущей беременности показывают нарастающую динамику антител, это означает факт резус-конфликта.
Факт имеющегося резус-конфликта сам по себе еще не означает гемолитическую болезнь плода, но создает почву для ее потенциального развития.
Чем раньше был срок, когда были зафиксированы антитела, тем больше вероятность осложнений для ребенка.
Факт имеющегося резус-конфликта, как правило, никак не отражается на самочувствии беремнной женщины. Поэтому общее состояние мамы не должно быть ошибочно взято за критерий оценки картины в контексте Rh-конфликта.
Однажды выработавшиеся Rh+ антитела остаются в организме женщины навсегда.

Что нужно знать об антирезусных иммуноглобулиновых препаратах? На западе самым известным брэндом является Rhogam.

  • Инъекция иммуноглобулина по сути — это то же, что и вакцинация, иммунизация. То есть женщине вводятся АНТИТЕЛА anti-D (в случае вакцинации вводится живой вирус, от которого ребенка пытаются защитить) на положительный резус с тем, чтобы успокоить систему женщины, «обманув» ее, сообщив ей, что не нужно вырабатывать антитела, «они у нас уже есть». Иммуноглобулин подавляет имунный ответ Rh- матери на столкновение с Rh+ эритроцитами ее плода.
  • Иммуноглобулин бесполезен, если женщина уже сенсибилизирована (то есть если в ее системе уже когда были выработаны Rh+ антитела).
  • Иммуноглобулин значительно снижает но не исключает на 100% возможность сенсибилизации в будущем.
  • Всвязи с тем, что приблизительно 2% женщин подвергались сенсибилизации даже после получения послеродовой иньекции иммуноглобулина, ученые работали над путями уменьшения такой «прорехи». Так появилась профилактическая практика введения инъекции беременным на сроке в 28 недель.
  • Влияние иммуноглобулина на кровь плода не изучено в достаточной степени, чтобы утверждать, что данная имунизация является на 100% безопасной для ребенка. В мире известны случаи, когда в результате имунизации иммуноглобулином во время беременности рождались детки с легкой степенью «сенсибилизации», то есть с антителами, введенными матери. Изготовитель предупреждает о том, что инъекция во время беременности несет потенциальные риски для плода. (см. официальный сайт по ссылке ниже).
  • Как и любой «живой» препарат плазмы крови (а это не что иное, как сбор крови тысячи доноров) иммуноглобулин «сдобрен» веществами, сохраняющими их «свежесть». Это, как правило, ртуть содержащее консервирующее вещество — Тимеросол (Thimerosol). Наличие ртути и алюминия в составе препарата (алюминий усиливает в стократно токсичность ртути) — это Вам «пища» для размышлений. Сегодня фармакологические компании утверждают, что еще в 2004 годы ртуть полностью была выведена из состава иммуноглобулина. Но независимые исследования препарата все равно находят «ртутьсодержащие» компоненты. Потребление препаратов, сожержащих ртуть может привести к серьезным неврологическим повреждениям. В течение нескольких минут после инъекции иммуноглобулином беременной женщины, тимеросол проникает через плаценту в кровоток плода и тот в свою очередь получает дозу опаснейшего вещества в 30 раз превышающую ту, что получила его мать. Ищите препараты, не сожержащие Тимеросол ( изготовленные в США).
  • Иммуноглобулин — препарат крови. Это стерильный препарат, созданный однако из живой крови живых доноров (это сбор). Факт состоит в том, что отсканировать и исключить наличие всевозможных вирусов (в том числе СПИД и гепатит) и патогенов в крови просто невозможно, спектр слишком большой и вариаций вирусов у нас миллион. Вот, что можно прочесть на упаковке самого препарата:

IMPORTANT RhoGAM SAFETY INFORMATION

RhoGAM and MICRhoGAM Ultra-Filtered PLUS Rho(D) Immune Globulin (Human) are made from human plasma. Since all plasma-derived products are made from human blood, they may carry a risk of transmitting infectious agents, e.g., viruses, and theoretically the Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) agent. RhoGAM® and MICRhoGAM® are intended for maternal administration. Do not inject the newborn infant. Local adverse reactions may include redness, swelling, and mild pain at the site of injection and a small number of patients have noted a slight elevation in temperature. Patients should be observed for at least 20 minutes after administration.

Hypersensitivity reactions include hives, generalized urticaria, tightness of the chest, wheezing, hypotension and anaphylaxis. RhoGAM® and MICRhoGAM® contain a small quantity of IgA and physicians must weigh the benefit against the potential risks of hypersensitivity reactions. Patients who receive RhoGAM® and MICRhoGAM® for Rh-incompatible transfusion should be monitored by clinical and laboratory means due to the risk of a hemolytic reaction.
http://www.rhogam.com/

Я не даю советов ни в пользу профилактических инъекций иммуноглобулинами, ни против.
На Западе существует такой термин, как «informed choice». По-русски — информированный выбор». Информированный выбор — это личный выбор каждого, основанный на анализе собранной разносторонней объективной информации.
На мой взгляд, лучшей первостепенной профилактикой сенсибилизации будет избежание всевозможных эпизодов, способствующих смешению крови матери и плода, таких как амниоцентез (забор амниотической жидкости путем прокола околоплодных оболочек), кордоцентез (забор крови плода из пуповины), аборты, раннее перерезание пуповины, преждевременное извлечение плаценты путем натяжения пуповины.

Здоровые естественные роды без агрессивного медицинского менеджмента, как правило проходят без смешения двух кровеносных систем. Именно поэтому западная практика акушерских домашних родов имеет поразительную статистику, подтверждающую что несмешение крови матери и ребенка возможно. Преждевременное вытягивание плаценты, что не редкость сегодня в род домах, с большой частотой приводит к сенсибилизации женщины.

Интересующимся вопросом для дальнейшего самостоятельного изучения советую вот эти две книги:
«Anti-D in midwifery: Panacea or Paradox?» by Sarah Wickham (Amazon )
«Polly’s Birth Book» by Polly Block (Amazon )

 

Часто задаваемый вопрос женщин с Rh-: можно ли беспрепятственно кормить грудью в том случае, если новорожденный малыш унаследовал положительный резус папы?
Однозначного ответа гематологи не дают. Решение будет приниматься индивидуально в каждом отдельном случае. Резус-конфликт не является противопоказанием к ГВ. Ситуация будет зависеть от того, как будут проходить первые сутки жизни новорожденного. Если при рождении и первые несколько суток малыш будет показывать хорошее состояние — кормить можно спокойно. Если же в первые сутки обнаружатся симптомы желтухи, тяжелого гемолиза и анемии, стоит проконсультироваться со специалистом, кормить, но смотреть за состоянием ребёнка и общим анализом крови.

Можно так же исследовать количество антител в молоке мамы. Анти-резусные антитела, как и все другие, проникают в грудное молоко. Но возможно и такое развитие, что после родов их титр быстро снизится.

Если у новорожденного малыша все же тяжелое состояние, ГВ может быть отложено до стабилизации состояния ребёнка (в случае клинических проявлений гемолиза). Мама может сцеживаться и поддерживать лактацию, чтобы через неделю-две (по заключению ведущего специалиста) попробовать кормить грудью.

За помощь в редакции материала благодарю Арсеневу Анастасию, детского врача гематолога, автора блога Здорово!

 

 

  • Наталья

    Маша, спасибо, все понятно и доступно. Мне, как маме с Rh- повезло родить отрицательного первого малыша. Некоторые врачи прямо таки настаивали на уколе на 28 неделе, хотя беременность первая и протекало все хорошо и я чувствовала, что все хорошо. Кстати можно ещё добавить в статью по поводу прерванных беременностей — это ещё один усугубляющий фактор.

  • Елена

    Увидела в статье просто страшную рекомендацию:
    «Если во второй беременности (после рождения “положительного”
    ребенка) все же появляются антитела на Rh+ то рекомендовано два укола
    иммуноглобулина»

    Если антитела УЖЕ появились, то иммуноглобулины вводить КАТЕГОРИЧЕСКИ нельзя!!!

    • Maria Konovalenkova

      Елена, спасибо, за коментарий и внимательное чтение! Вы совершенно правы, если женщина уже «сенситизирована» (те если антитела на Rh+ уже есть), то уколы уже не помогут! В такой ситуации можно только и нужно! наблюдать состояние малыша в утробе.
      Прочла сейчас материал и оч удививилась этому параграфу, буд-то скопировала неглядя от куда-то.. Удалила! Благодарю

  • кри

    Маша, влияет ли наличие резус конфликта родителей на время перерезания пуповины? Хотелось бы сохранить её на часов 12-24. Но где-то видела, что рекомендуют перерезать сразу, у вас указано, что наоборот — ранее перерезание увеличивает риск смешения крови. Анализ на антитела не делала, вакцинацию тоже. Буду признательна за совет.